Çocuklarda gece alt ıslatma (Enürezis Nokturna) neden olur? Tedavisi nedir?

Alt ıslatma ya da tıbbi adı ile enürezis,  çocuk sağlığı ve hastalıklarında çok sık rastlanılan çok sık rastlanılan şikayetlerden biri. Medipol Sefaköy Üniversite Hastanesi Üroloji Bölümü'nden Doç.Dr. Süleyman Sami Çakır çocuklarda alt ıslatmaya dair merak edilenleri anlattı.

Gece alt ıslatma (Enürezis Nokturna) nedir?

Enurezis terimi nokturnal enurezis ile sinonim olarak kullanılmaktadır. Monosemptomatik nokturnal enurezis, kongenital veya kazanılmış, ürolojik veya merkezi sinir sistemi kusurları ve gündüz işeme semptomları olmadan, 5 yaşın üzerindeki çocukların uyku sırasında istem dışı idrar kaçırması olarak tanımlanır. Monosemptomatik olmayan nokturnal enurezis ise gündüz alt üriner sistem semptomları, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları (İYE), ve/veya bağırsak disfonksiyonu olan hastalar için kullanılan bir tanımlamadır.

Gece boyu kuru kalmayı hiçbir zaman yeterli derecede başaramamış çocuklar primer MSE olarak adlandırılır ve enuretik çocukların yaklaşık %80’ini oluştururlar. En az 6 ay kuru bir dönem yaşadıktan sonra altını ıslatan çocuklardaki enurezise ise sekonder nokturnal enurezis denir. Sekonder nokturnal enureziste sıklıkla altta yatan başka bir neden vardır.

Gündüzleri herhangi alt üriner sistem semptomu (AÜSS) ile birlikte olan enurezis non-monosemptomatik enurezis olarak tanımlanır. Bu hastalarda aşağıdaki gündüz AÜSS’larından en az biri vardır:

• Gündüz inkontinansı
• Urgency (ani, beklenmedik ve acil işeme isteği)
•  İşeme zorlukları - zayıf akım, tereddüt, işemeyi başlatmada zorlanma
• Anormal derecede düşük veya yüksek gündüz işeme sıklığı (günde 7 kez işeme)

İlk olarak altta yatan AÜSS tedavi edilmelidir, çünkü aşırı aktif mesanenin veya disfonksiyonel işemenin etkin tedavisi enurezisin iyileşmesine neden olabilir. Şayet komorbid davranış bozukluğu varsa, hasta uygun bir çocuk psikiyatri uzmanına yönlendirilmelidir.

Enurezisin prevalansı yaşa, alt üriner sistem ve sinir sisteminin matürasyon düzeyine göre değişir. Yapılan bir çalışmada enürezis prevalansı erkek çocuklarda 7 yaşında %9, 10 yaşında %7 iken, kızlarda sırasıyla %6 ve %3 olarak bulunmuştur. Genel olarak batıda 5 yaşındaki çocukların yaklaşık %15’i çeşitli derecelerde geceleri yatak ıslatmaktadır ve yıllık spontan rezolüsyon oranı ortalama %15 bulunmuştur. 15 yaşındaki gençlerin ise sadece %1 ile %2’si yatak ıslatmaktadır. Enurezis erkek çocuklarda kızlardan iki kat daha fazla görülür. Adölesanlarda ise prevalansı dengeye ulaşır.

GENETİK

Enurezis, güçlü genetik alt yapısı olan kompleks ve multifaktoriyel patofizyolojiye sahip bir hastalıktır. Ebeveynlerden birinde uzun süreli enurezis öyküsü varsa çocukların %43’ü, ikisinde de varsa %77’si etkilenir. Ebeveynlerin hiçbirinde enurezis öyküsü yoksa çocukların sadece %15’inde enurezis görülebilir. Kromozom 12, 13 ve 22 üzerinde enurezisle bağlantılı markırlar rapor edilmiştir. Otozomal dominant geçiş ve yüksek penetrans olduğu gösterilmiştir. Ancak major gen bölgesi hala net olarak ortaya konulamamıştır.

PATOFİZYOLOJİ

Enurezisin genel olarak mesane kontrolünün gelişimindeki matürasyonel gecikmeden kaynaklandığı düşünülmektedir. Günümüzde basit olarak beyin, böbrekler ve mesane ile ilgili patolojilerle enurezisin patofizyolojisi açıklanmaya çalışılmaktadır. Beyinle ilgili olarak uykudan uyanmayı etkileyen bozukluklar, böbreklerle ilgili olarak nokturnal poliüri olması, mesane ile ilgili olarak da gece azalmış mesane kapasitesi suçlanmaktadır. Bu bozukluklardan bir veya daha fazlasının bir arada olması enurezisle sonuçlanabilir. Son yıllarda böbrekler, beyin ve mesanede sirkadiyen bir saat olduğu ve enureziste işemenin kronobiyolojisi üzerinde çalışmaların olduğu belirtilmektedir.

ENUREZİSLİ HASTAYA YAKLAŞIM

MSE’de temel değerlendirme:

 1) Öykü (işeme günlüğü ve genetik geçişi ortaya koymak için aile öyküsü),

2) Fizik muayene,

 3) Ürinanalizi içermelidir.

 İşeme günlüğü; çocuğun içtiği sıvı çeşidi ve miktarı, işeme sıklığı, fonksiyonel mesane kapasitesi, dışkılama alışkanlığı, sıkışma ve idrar kaçırma ataklarını gösterdiğinden hekime önemli bilgiler sağlayabilir. Değerlendirmede temel amaç; altta yatan barsak mesane disfonksiyonu (BMD), posterior üretral valv, spinal disrafizm ve diabetes mellitus gibi hastalıkların dışlanması ve enurezisin gerçekten monosemptomatik olduğunun doğrulanmasıdır. MSE doğrulandıktan sonra, sıklık ve volüm gibi parametreler MSE’yi primer ve sekonder diye ayırmada yardımcı olabilir. MSE’nin primer ve sekonder olarak ayrılması temel olarak tanı amaçlıdır, çünkü tedavileri genellikle aynıdır. Ebeveynlerin ve yakın akrabaların enurezis yönüyle sorgulanması genetik geçiş ile ilgili bilgi verebilir. İşeme günlüğü bilgilerinden elde edilen verilere göre MSE’nin dört subtipi tanımlanmıştır.

ALT ISLATMA (ENUREZİSİN) TEDAVİSİ

Enurezis her yıl ortalama %15 spontan düzelebilen bir hastalık olduğundan dolayı sadece hastalığın doğal gidişinin gözlenmesi ve takip edilmesi tedavi seçeneklerinden birisi olabilir. Tedavinin içeriği ve başarısından bağımsız olarak, sadece tedaviye başlanması bile kişinin kendine güvenini kazanmasında faydalıdır. Tedaviye başlama zamanı ebeveynlerden çok çocuğun motivasyonu ve ilgi derecesine göre belirlenmelidir. Enurezis, çocukların sosyalleşme döneminde daha önemli hale gelir. Çocuğun tedavi sorumluluğunu alabilecek yeterlilikte olup olmadığının tespit edilerek, tedaviye katılımını sağlamak önemlidir. Buna rağmen tedavide başarılı sonuçlara ulaşmak aylar alabilir. Altını ıslatan çocuklara genel tavsiyelerde bulunulması her zaman yapılabilmesine rağmen, aktif tedaviye 6 yaşından önce başlanmamalıdır. Bu konservatif tedavilerin kullanımını destekleyen kanıtlar belirsiz olsa da, diğer kesin tedavilerden biri ile birlikte hala her tedaviyle birlikte önerilmektedirler.

Enurezisin konvansiyonel tedavisinde;

 1) Davranış modifikasyonu

2) Enurezis alarm

3) Farmakolojik tedavi

            a. Desmopressin

           b. Antikolinerjikler

           c. Antidepresanlar (İmipramin gibi) kullanılmaktadır.