Tiroit tedavisinde cerrahi ne zaman gündeme geliyor?

Yazı: Ayşegül Uyanık Örnekal

Boynun ön alt kısmında, soluk borusunun önünde yerleşik, kelebek şeklindeki endokrin yani hormon salgılayan organ "tiroit bezi" olarak tanımlanıyor. Sağ ve sol kanatsı bölümlerine “tiroit lobu”, bunları birleştiren orta kısmına da “istmus” adı veriliyor. Yaklaşık 30-60 gram ağırlığındaki bu organlar normal şartlarda kişi tarafından hissedilmediği gibi, ele de gelmiyor. Ancak vücut için bu denli önemli olan bu bezde ortaya çıkan birtakım hastalıklar, kişinin sağlığını ve yaşam kalitesini bozabiliyor. Bu hastalıklar farklı şekilde sınıflandırılıyor. Tiroit bezine ait hastalıklar; tiroit iltihabı, hacim büyümesi, aşırı çalışmaya bağlı toksik (zehirli) olması ve kanserler olarak sınıflandırılabiliyor. Hacmini büyüten hastalıklar içinde bir kısmı göğüs boşluğu içine giren plonjan (sarkık) guatr hastalığı olarak tanımlanırken, toksik olanlar arasında da özel bir rahatsızlık olarak Graves hastalığını söylemek gerektiğini belirten Genel Cerrahi Uzmanı Op. Dr. Salih Erkan Okudan, “Bu hastalığın en önemli ve ayırt edici özelliği, gözleri öne doğru iterek yuvalarından fırlayacakmış görüntüsü yaratan ekzoftalmi. Nodüler tiroit hastalığında, bezin herhangi bir yerinde içi sıvı (kistik) ya da katı (solid) olabilecek kitleler ortaya çıkıyor. Kitleler tek ya da çok sayıda olabiliyor. Kimi kistik, kimi solid iken bazen karışık da görülebiliyor. Dikkat edilmesi gereken nodül tipi ise solid ve tek sayıda olanlar” diyor. Nodül oluşumunun tek ve kesin bir sebebi bulunmuyor. İyot eksikliği, ailesel ya da hareketsiz yaşam tarzı, yaşanılan coğrafya, genetik faktörler, radyasyona maruz kalma gibi farklı nedenlerle ortaya çıkabiliyor. Bugün  için ulaşım ve yerleşim kolaylıklarıyla birlikte yer değiştirme zorunlulukları yüzünden nodül oluşumunda kesin bir sebep-sonuç ilişkisi kurmak zor oluyor.

Tesadüfen de belirti verebiliyor
Tiroit bezi hastalıklarında en sık görülen belirtiler; boynun alt kısmında ele gelen şişlik, sertlik ve ağrı oluyor. İştahın yerinde olmasına rağmen kilo kaybetme de zehirli guatra işaret edebiliyor. Kilolu insanlarda ise genellikle görüntü ve muayeneyle belirti vermiyor. Günümüzde ultrasonik tetkiklerin çok ucuz, yaygın ve kolay ulaşılabilir olması sebebiyle daha sık ve kolay tanı konulabiliyor. Başka bir nedenle görüntüleme yapılırken, hastanın hiçbir şikayet olmasa da guatr hastalıklarının tesadüfen teşhis edilmesine çok sık rastlandığını söyleyen Op. Dr. Okudan, “Örneğin, nefes darlığı için akciğer filmi çekilen hastada, göğüs kafesi içine uzanan tiroit bezinin varlığı görülebiliyor” diyor.

Çevresel faktörler önemli
Nodüller; risk gruplarına göre basit, toksik ve kanserojen olmak üzere üçe ayrılıyor. Basit nodüler guatr hastalığı için en belirgin risk, coğrafya ve genetik etkenler oluyor. Doğu ve Batı Karadeniz Bölgeleri iyot eksikliğine bağlı guatr hastalığı için en bilinen örnekleri oluşturuyor. Buradaki beslenme alışkanlıkları ve coğrafi şartlar, her üç kişiden birinde nodüler guatr hastalığı riskini doğuruyor. Nodüllerin ya da tiroit bezinin aşırı, bağımsız çalışmasıyla ortaya çıkan toksik (zehirli) guatr hastalığının ise kesin bir risk grubu bulunmuyor. Bunun belli bir yaşı da olmadığına dikkat çeken Op. Dr. Okudan, şöyle devam ediyor: “Nodüler tiroit hastalığının başlama yaşı ne kadar erkense, toksik dönüşüm riski de o ölçüde artıyor. Nodüllerin büyümesi ya da iltihabi hastalıkların tetiklemesiyle aşırı üretim durumu gerçekleşebiliyor. Bunun dev guatr hastalığıyla birlikte olduğu örnekler daha çok Doğu Akdeniz ve Güneydoğu Anadolu Bölgesi'nde görülüyor. Kanserojen nodül gelişiminin en kesin sebebi ise radyasyona maruziyet. Bunun en belirgin örneği, 1986 Çernobil reaktör kazasından sonra tiroit kanseri sıklığının çok artmış olması. Coğrafi olarak Orta ve Doğu Karadeniz Bölgeleri bu maruziyette ön planda görülse de Trakya ve Marmara Bölgelerinde de bu sıklık, gözle görülür halde artıyor. Buna küçük yaşlardan itibaren sıklıkla kullanılan görüntüleme yöntemlerini de dahil edersek; örneğin baş, boyun ve akciğer bölgelerinin direkt grafileri ve tomografileri, herkesin radyasyon maruziyetinin çok arttığını ve risk grubunda olduğunu düşündürüyor.”

Ultrasonla tanı konuluyor
Tiroit bezi hastalıklarının tanısındaki en kolay ve etkin yöntem, ultrason. Bugün için teknolojisi çok gelişen ultrason aletleri ile deneyimli bir radyolog tarafından nodüllerin varlığı, kanlanma akım hızları, toksik ya da malign olma ihtimalleri kolaylıkla tespit edilebiliyor. Kanser şüphesinin arttığı durumlarda, ultrason eşliğinde uygulanan patolojik biyopsiler de yapılabiliyor. Radyoaktif iyot kullanılarak yapılan sintigrafik incelemeler ise özellikle toksik ve malign (kötü huylu) tiroit hastalıklarında takibi ile cerrahi kararını vermekte sıkça kullanılıyor.

Tedavi nodüle göre şekilleniyor
Nodüllerin takibinde kanser varlığı ve toksik değişim ön plana çıkıyor. Çoğu kez de tesadüfen ya da şikayet üzerine tespit ediliyor. Tek ve büyüyen bir nodül varlığında, vakit kaybetmeden biyopsi ve cerrahi ameliyat kararı verilebilirken; çok sayıda nodül varsa hekimlerin daha da rahat olabildiğini belirten Op. Dr. Okudan, “Bu sayede ultrason ve hormon tahlilleri takibi yapılarak, hastayı gözlem altında bulundurmak mümkün. Sıkça guatr ameliyatı yapan cerrahlar, bugün için zehirli guatr hastalığında kanser varlığının daha fazla olduğu fikrine sahip oluyor. Özetlemek gerekirse; tek ve büyüyen bir nodül varlığı, toksik değişimin ve ultrasonla kan akımının arttığı izleniminin alınması, nodüllerin boyun estetiğini bozacak derecede büyük olması, ameliyat kararını öne çekebiliyor. Çok sayıda ve estetik kaygı yaratmayacak 1-2 cm’lik nodüller varsa sıklıkla takip ediliyor. Kontroller, kişisel risk faktörlerine göre 6-12 aylık periyotlarda yapılabiliyor” diyor.



Her yaşta cerrahi uygulanabiliyor
Tedavide cerrahi uygulaması; tek ve büyüyen bir nodül, çok sayıda nodül içinde daha hızlı büyüyen bir nodül, zehirli guatr hastalığının varlığı, ultrason takibinde kanlanma akım hızlarının artması, boyunda estetiği bozan görünüm oluşturması gibi nedenlerle gündeme geliyor. Ameliyat kararında yaş kriteri önemsenmiyor. Günümüzde cerrahi ve anestezi tekniklerinin gelişmişliği, her yaşta ameliyat yapmaya olanak tanıyor. Nodüler guatr hastalığı olan insanların yaklaşık yüzde 10’unda toksik değişim gözlenebiliyor. Ameliyat olan hastaların ise ortalama yüzde 10’unda kanser varlığına rastlanabiliyor. “Yaklaşık 40 yıl önce, bugün hap şeklinde alınan tiroit ilaçları yoktu. Bu sebeple, yapılan ameliyatlarda genellikle bir miktar tiroit dokusunun yerinde bırakılması gerekiyordu” diyen Op. Dr. Okudan, tiroit hormonu tamamlayıcı ilaçların ucuz ve rahat temin edilebilmesi nedeniyle cerrahi açıdan daha cesur davranılabildiğini söyleyerek, şöyle devam ediyor: “Ancak kişinin yaşı, eşlik eden hastalıkları, cinsiyeti, nodülün tek ya da çok olması, zehirli guatr varlığı, tanımlanmış ya da riski yüksek kanser varlığı gibi kriterler değerlendirilerek tiroit loblarının birinin tamamen ya da kısmen yerinde bırakılabildiği veya tiroit bezinin tamamının çıkarılmasını gerektiren ameliyatlar uygulanabiliyor. Bunlar da tek taraflı total, çift taraflı total, çift taraflı subtotal olarak adlandırılıyor.”

Ameliyat sonrası egzersiz şart!
Tiroit ameliyatı sonrası oluşabilecek komplikasyon dışında, hastalara düşen en önemli görevlerin başında her gün düzenli ilaç kullanmak geliyor. Tiroit replasman ilaçlarının her sabah, saat 06.00-07.00 arasında, aç karnına alınması ve yaklaşık bir saat yemek yenmemesi gerektiğinin altını çizen Op. Dr. Okudan, şunları söylüyor: “Bu nedenle ameliyat yaşı ne kadar gençse, ilaç kullanım süresi de o kadar uzuyor. İlaç gereksinimi; ameliyatın total ya da kısmi yapılmasına, kişinin fiziksel aktivite durumuna göre değişiyor. Ameliyat sonrası 20-30 gün arasında ve takip eden üçüncü ayda, devamında da yıllık olarak kanda hormon miktarı ölçülerek ilaç dozu ayarlanıyor. İlaçların geç saatte ve tok alınması, kullanmanın unutulması ile hastaların kontrole gelmemesi ise en sık karşılaşılan sorunlar arasında yer alıyor. Bu uyumsuzluklar sebebiyle yeterli hormon replasmanı yapılamamış hastalarda bir süre sonra saç dökülmesi, adet bozuklukları, deride ve seste kalınlaşmalar, kilo alma sorunları ile demir eksikliğine rastlanabiliyor.” Op. Dr. Okudan, yanlış bilinen bir doğruya da vurgu yapmak gerektiğine dikkat çekerek, “Tiroit hormonları sadece aktif, yürüyen, gezen insanlarda etkili oluyor. Hareketsiz bir yaşam tarzı olan insanlarda, tiroit hormon replasmanını ne denli arttırsanız da kilo alma engellenemiyor. Bunu da laboratuvar tahlillerinde sürekli hormon ihtiyacı varmış gibi gözükmesi oraya koyuyor. Oysa hastanın asıl sorunu aktivite azlığı oluyor" diyor.

Nodüllerin nüks riski var mı?
Ameliyat olan hastalarda nüks riski; hastanın yaşına, kanser varlığı gibi nedenlerle tercih edilen cerrahiye bağlı oluyor. Kanser olmayan ve tiroit bezi tamamen çıkarılan kişilerde ise bu tür bir ihtimalin neredeyse olmadığını vurgulayan Op. Dr. Salih Erkan Okudan, şu bilgileri veriyor: “Boyun lenf damarları çevresinde diseksiyon şeklinde temizleme yapılmış ileri dönem kanser hastalarında ise bu risk her zaman bulunuyor. Bugün için ileri tiroit kanser varlığı çok nadir oluyor. Çünkü görüntüleme tekniklerine hızlı ulaşım, bu durumların erken teşhisinde ve takibinde doktorlara yardım ediyor.Yerinde bırakılan tiroit dokusu ne kadar fazlaysa nüks riski o kadar yüksek oluyor. Günümüzde tiroit hormon replasman ilaçlarının güvenilir olması, total yapılan ameliyatların daha rahatlıkla yapılabilmesine olanak sağladığından nüks kavramı nerdeyse tamamen azalıyor. Nüks durumu sıklıkla komplikasyondan korkarak yapılan cerrahi girişimler oluyor.”

Ses kısıklığına rastlanabiliyor
Tiroit cerrahisinin en sık rastlanan ve endişe edilen komplikasyonlarının başında seste kısılma ya da kabalaşma geliyor. Organın her iki yan ve arka kısmında seyreden, gırtlaktaki aritenoid kıvrımları hareket ettiren “nervus laringeus recurrens” sinirinin tam ya da kısmi hasarlanmasına bağlı olarak ortaya çıkan bu durum; tam hasar, aşırı kanlı ve kanser cerrahilerinde yüzde 1-3 oranında görülüyor. Hasarın tam ya da kısmi olduğuna karar vermek için üç-dört günden bir yıla yayılan zaman aralığı gerekebiliyor. Süre uzadığında tam hasarlanma ihtimalinin arttığını belirten Op. Dr. Salih Erkan Okudan, “Gerekirse, elektromiyografiyle bu hasarın tam ya da kısmi olup olmadığı tespit edilebiliyor. Kısmi hasarlarda ses teli yenilenmesi bir hafta ile üç ay arasında olabiliyor. Ses kısıklığı ise tüm guatr ameliyatları içinde yüzde 5-10 arasında görülebiliyor. Ses sinirlerinin ikisinin birden tam hasara uğraması ise en şanssız komplikasyon olsa da sıklığı tüm guatr ameliyatları içinde yüzde 1’den az görülüyor. Bu durumda ses telleri orta hatta sabit kalıp, soluk borusunu kapatacağı için acil trakeostomi (soluk borusuna delik açılarak tüp yerleştirilmesi) kaçınılmaz oluyor. Tek taraflı sinir hasarına kesin gözüyle bakılıp, en az bir yıl geçmişse, eforla gelen nefes darlığının giderilmesi için gırtlaktaki aritenoid kıvrımlara lazer/Rf ablasyon uygulanabiliyor” diyor.

* Formsante dergisinden alınmıştır.